業界では長年語り継がれてきたマントラがあります——「同等の有効性と安全性を持つ、よりシンプルで迅速、あるいは投与頻度の少ない治療法は、カバレッジやアクセス向上には直結しない」という静かな警告です。しかし、そろそろこれを見直す時が来ているのかもしれません。
投与経路や頻度は、患者や医療従事者にとって競争力のある製品戦略の重要な要素です。しかし、ペイヤー（保険者）には異なる態度、好み、インセンティブが存在し、それぞれに応じたエンゲージメント戦略が求められます。
このシリーズでは、新しい投与経路や頻度がプレミアムなアクセスや価格設定で評価されている事例を紹介します。これまで単なる「利便性」として片付けられてきた「通院回数の減少」「投与の簡便化」「アドヒアランスの向上」などが、実は別の形の価値として認識されている可能性があるのです。
課題は、新しい投与経路や頻度がペイヤーにどのように位置付けられ、どのように認識されるかにあります。
ケーススタディ1：統合失調症における持続性注射剤と経口剤の比較
INVEGA HAFYERA、UZEDY、ABILIFY ASIMTUFIIは、統合失調症向けの持続性注射剤（LAI）であり、一般的な経口薬と同じ有効成分を含みます。これらのLAIは、医療従事者によって年2～6回投与され、経口薬よりもはるかに高価です。主要な臨床試験では、INVEGA HAFYERA、UZEDY、ABILIFY ASIMTUFIIが同成分の経口薬より優れている直接的な証拠はありませんが¹、ペイヤーはこれらの薬剤を広くカバーしています。
- INVEGA HAFYERA、UZEDY、ABILIFY ASIMTUFIIは、商業保険およびメディケイドプランの95%以上でカバー²
- 3分の2以上のプランで事前承認不要
メーカーは、特に予算重視のメディケアプランに対し、どのように価格プレミアムの正当性を訴えたのでしょうか？「利便性＝アドヒアランス向上」という主張を飛び越え、2年間で実際により良いリアルワールドのアウトカムと43%の総医療費削減を示したのです³。
しかし、コスト削減を示すのが難しい治療領域ではどうなるのでしょうか。片頭痛予防薬市場では、新しい投与経路やスケジュールに対するペイヤーの反応が異なる視点を提供します。
ケーススタディ2：片頭痛予防における経口剤と持続型注射剤の比較
QULIPTAは、片頭痛予防のための経口薬で、同じ経路を標的とする長時間作用型の静脈内または皮下注射薬の代替治療法として発売されました。主要な臨床試験では、QULIPTAはAIMOVIG、AJOVY、EMGALITYと同程度の月間片頭痛日数の減少を示しました⁴。
注目すべき点は、QULIPTAのリスト価格がAIMOVIG、AJOVY、EMGALITYより約50%高いにもかかわらず⁵、メディケアアドバンテージプランで最も高いカバレッジ率を享受し、商業保険プランでも同等のカバレッジを得ていることです。
一見するとこれは直感に反します。クラリベイトの最新リアルワールドデータによれば、毎日の経口片頭痛予防薬のアドヒアランスは治療オプションの中で最も低いことが知られています⁶。
では、なぜカバレッジが高いのでしょうか？おそらく、市場の動向、プラン設計、リベートや割引、そして経口薬がもたらすベネフィットミックス管理の柔軟性などが要因と考えられます。
新しい投与経路や頻度を持つ治療法は、臨床的なアウトカムやコスト削減以外にも、ペイヤーに価値を提示する複数の選択肢があります。ベネフィット設計への影響を理解することが成功の鍵となりますが、必ずしもすべてのケースで利便性が報われるわけではありません。
ケーススタディ3：利便性がプレミアムを生まない場合
潰瘍性大腸炎とクローン病向けのENTYVIOは、月1回の静脈内投与と2か月ごとのオートインジェクターが利用可能です。どちらも同等の有効性と安全性を持ちますが、オートインジェクターのリスト価格は静脈内投与より40%高く設定されています。
- オートインジェクター：メディケアアドバンテージおよびメディケア Employer Group Waiverプランで23%、商業プランで85%のカバレッジ
- 静脈内投与：全プランで99%以上のカバレッジ
ここでは、ペイヤーは利便性だけに追加費用を払う意思を持っていないようです。ただし、メディケアアドバンテージと商業保険プランのカバレッジの違いは、患者層やベネフィット設計がアクセス判断に影響することを示唆しています。利便性は他の要素と相互作用しますが、単独でプレミアムカバレッジを促すには不十分です。
まとめ
投与経路や頻度に対するペイヤーの受け入れは、状況に依存します。クラリベイトでは、新しい投与経路や頻度を提供する製品がプレミアム価格やアクセスを獲得するための4つの要素を特定しています：
- 明確に向上したアウトカムやコスト削減（大幅なアドヒアランス向上など）
- プランの財政負担を軽減するベネフィットカバレッジの変更
- カバレッジを義務付ける法令や政策
- バイオシミラーやジェネリックで市場が変化した際のリベート最適化
今後の投稿では、これらの要素をさらに掘り下げ、「利便性」がペイヤーにとって本当に価値あるものとなるタイミングと方法を探ります。
クラリベイトの経験豊富なマーケットアクセス＆プライシング専門家が、貴社の戦略分析・最適化・カスタマイズをサポートします。詳細やご相談は、こちらからお問合せください。
（本記事は、クラリベイト コマーシャルコンサルティング ディレクター Moira Ringo とシニアコンサルタント Leyla Jiang によって執筆されました）
[1] Unless otherwise indicated, efficacy and safety data can be found in the FDA label (i.e., Highlights of Prescribing Information) for each therapy
[2] DRG Fingertip Formulary accessed October 2025
[3] Fu, A.Z., Pesa, J.A., Lakey, S. et al. Healthcare resource utilization and costs before and after long-acting injectable antipsychotic initiation in commercially insured young adults with schizophrenia. BMC Psychiatry 22, 250 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-03895-2
[4] Highlights of Prescribing Information for QULIPTA, AIMOVIG, AJOVY, and EMGALITY
[5] NAVLIN pricing database accessed October 2025
[6] Clarivate Migraine Prophylaxis Treatment Algorithms: Claims Data Analysis published Sept 2025
