의료진이 투여하는 약물을 더 적은 횟수로, 더 짧은 시간 안에 줄 수 있다면 모두에게 좋은 일입니다. 환자 입장에서는 주사를 덜 맞고 시간을 아낄 수 있고, 바쁜 병원 입장에서는 수액 의자와 인력을 확보해 더 많은 환자를 볼 수 있습니다.
그렇다면 보험사도 당연히 낮아진 투약 비용을 반길 것 같지 않나요? 안타깝게도 현실은 다릅니다. 투약이 편리해진 제품이 시장에 나와도 환자·의료진·제약사가 기대했던 반응을 얻지못하는 경우가 많습니다. 주사 횟수를 줄인다고 해서 급여적용이나 가격 협상력이 실질적으로 개선되지 않는 이유를 두 가지 실제 사례로 살펴보겠습니다.
사례 1: 안과 질환을 위한 장기 지속형 주사제
EYLEA(아플리베르셉트)는 습성 황반변성(wet AMD) 등 안과 질환에 사용하는 유리체 내 주사제입니다. 유지 용량 단계에 있는 환자를 위해 현재 시장에 출시된 제품은 다음과 같습니다:
- EYLEA (8주 1회)
- EYLEA HD (8~ 15주 1회)
- PAVBLU, EYLEA 바이오시밀러 (8주 1회)[1]
이론적으로 보험사가 가장 선호해야 할 제품은 EYLEA HD입니다. EYLEA와 효능은 비슷하면서 주사 빈도는 최대 절반으로 줄일 수 있으니까요. 시술 횟수가 줄고, 환자 내원도 줄고, 전반적인 투약 부담도 낮아집니다.
게다가 16주 간격으로 투여할 경우 WAC(도매 취득 가격)와 ASP(평균 판매 가격) 기준으로 세 제품 중 가장 저렴합니다. [2] 그렇다면 EYLEA HD가 제한 조건도 적고 급여 접근성도 좋을 것이라고 기대할 법합니다.
하지만 실제로는 그렇지 않습니다.
대부분의 주요 보험 플랜에서 세 아플리베르셉트 제품 모두 동일한 사전 승인(prior authorization) 기준으로 급여가 적용됩니다. [3],[4] 편의성과 투약 비용 절감이라는 EYLEA HD의 명확한 장점에도 불구하고, 보험사는 세 제품을 동일하게 취급하는 것입니다. 연간 3~4회의 유리체 내 주사 시술 비용을 줄이더라도 메디케어 기준으로 $600 미만의 절감에 불과한데, 수만 달러에 달하는 안과 약품 지출과 비교하면 사실상 의미가 없습니다.
이제 다른 치료 영역의 사례를 살펴보겠습니다.
사례 2: 종양학에서의 피하주사 vs. 정맥주사
PHESGO(HERCEPTIN과 PERJETA의 유효 성분을 결합한 피하주사 복합제)도 “편의성의 끝판왕”이라 할 만합니다. 보통 60~150분씩 걸리는 정맥주사 1~2회를 단 5분짜리 피하주사 한 번으로 대체할 수 있으니까요. [1]
ASP 기준 순가격이 기존 정맥주사 버전과 비슷하기 때문에,[2] , 보험사들이 수액 의자 사용 시간과 인건비를 아끼려고 PHESGO로의 전환을 적극 유도할 것 같지만 역시 현실은 다릅니다. 보험사들은 기존 정맥주사 제품들의 급여 접근성을 굳이 불리하게 만들 이유가 없기 때문에, PHESGO에도 정맥주사 제품들과 비슷한 수준의 급여를 적용합니다.
이는 PHESGO만의 이야기가 아닙니다. 히알루로니다아제(hyaluronidase)를 활용해 정맥주사에서 피하주사로 전환한 다른 종양학 제품들—Opdivo QVANTIG, Herceptin HYLECTA, Tecentriq HYBREZA—에서도 같은 패턴이 나타납니다. 연간 비용도, 급여 접근성도 기존 제품과 비슷합니다.[3],[4] 투약 비용 절감 효과가 있더라도 보험사 눈에는 프리미엄 제품이 아닌 단순한 대체 치료제로 보이는 것입니다.
보험사가 투약 부담을 바라보는 시각
냉정하게 말하면, 투약 횟수가 줄거나 시간이 단축된다고 해서 보험 급여가 개선되거나 프리미엄 가격이 책정되는 경우는 드뭅니다.
왜 그럴까요?
- 투약 비용은 전문 의약품 비용에 비하면 새 발의 피입니다,[5]
o 정맥주사(60분): $50~$80
o 의료진이 놓는 피하주사: $10~$20
o 유리체 내 주사: $100~$140 - 운영 효율성의 혜택은 보험사가 아닌 병원에 돌아갑니다. Kaiser Permanente처럼 보험사가 의료 시스템을 직접 운영하는 경우가 아니라면, 이는 보험사가 아닌 병원의 문제입니다.
- 제조사는 대개 보험사와 이미 장기 계약을 맺고 있습니다. 새로운 제형이 출시되었다고 기존 계약 구조를 흔드는 것은 양측 모두에게 득이 되지 않습니다. 그보다는 처방의와 환자를 대상으로 시장 점유율 경쟁을 벌이는 편이 낫습니다.
한마디로, 편의성은 임상적·운영적 측면에서는 분명한 강점이지만, 아직까지 보험사의 의사결정을 바꾸는 요소가 되지는 못합니다.
제조사를 위한 시사점
새로운 제형, 투약 경로, 투약 스케줄을 시장에 내놓을 때, 편의성이 자동으로 우선 급여 접근성을 열어줄 것이라고 기대하지 마십시오. 편의성은 보험사에 대한 가치 설명을 뒷받침하는 요소가 될 수는 있지만, 보험사의 실제 의사결정은 결국 순비용(net cost), 계약 유연성, 보험 플랜의 경제성이 좌우합니다
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[1] 각 제품의 HCP 웹사이트 및 FDA.gov 처방 정보 참조
[2] 2025년 10월 기준 NAVLIN 가격 데이터베이스
[3] 2025년 10월 기준 DRG Fingertip Formulary
[4] 2025년 11월 기준 United Health, Aetna, Cigna, Anthem 상업 건강 보험 플랜 의료 정책
[5] 비시설 수가는 CMS.gov Physician Fee Lookup Tool 참조
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