수년간 업계에서 회자되어 온 하나의 통념이 있습니다. 치료법의 유효성과 안전성이 비슷한 경우 더 단순하거나 더 빠르거나 투여 빈도가 낮은 치료법이더라도, 보험적용이나 접근성 측면에서는 별다른 영향을 주지 못할 것이라는 인식입니다. 이는 제약사들을 향한 조용한 경고입니다.
하지만 이제 이 통념에 의문을 제기할 때가 된 것 같습니다.
투여 경로와 투여 빈도는 환자와 의료진 입장에서 경쟁력 있는 제품 전략의 핵심 요소입니다. 반면, 보험사(payer)는 서로 다른 태도와 선호, 인센티브 구조를 가지고 있으며, 이에 따라 전혀 다른 접근 전략이 요구됩니다.
본 글에서는 보험사가 새로운 투여 경로나 투여 빈도에 대해 프리미엄 수준의 급여 접근성이나 가격을 허용한 사례들을 살펴봅니다. 그동안 단순한 ‘편의성’으로 치부해 왔던 요소들—내원 횟수 감소, 투여 방식의 단순화, 복약 순응도 개선—이 사실은 다른 이름의 ‘가치’일 수 있기 때문입니다.
문제의 핵심은 새로운 투여 경로나 투여 빈도가 보험자에게 어떻게 제시되고, 또 어떻게 인식되는가에 있습니다.
사례 연구 1: 조현병에서 장기 지속형 주사제 vs. 매일 복용하는 경구제
INVEGA HAFYERA, UZEDY, ABILIFY ASTIMTUFII는 조현병 치료를 위한 장기 지속형 주사제(LAI)로, 일반적으로 처방되는 제네릭 경구제와 동일한 유효성분을 포함하고 있습니다. 이들 LAI는 의료진에 의해 연 2~6회 투여되며, 경구제에 비해 가격이 상당히 높습니다.
주요 임상시험에서 INVEGA HAFYERA, UZEDY, ABILIFY ASTIMTUFII가 동일 성분의 매일 복용하는 경구제보다 우월하다는 직접적인 근거는 없습니다.[i] 하지만,보험사들은 이 약제들에 대해 광범위하게 급여 보상을 하고 있습니다. 별도 표기가 없는 한, 유효성 및 안전성 데이터는 각 치료제의 FDA 허가사항(처방 정보 요약)에 근거함
- INVEGA HAFYERA, UZEDY, ABILIFY ASTIMTUFII는 상업 보험 및 메디케이드 플랜의 95% 이상에서 급여 적용[ii]
- 이들 플랜 중 3분의 2 이상에서는 사전 승인(prior authorization) 요건 없음
특히 예산에 민감한 메디케이드 플랜에서조차 가격 프리미엄이 정당화될 수 있었던 이유는 무엇일까요?
제약사들은 ‘편의성 = 순응도’라는 단순한 논리를 넘어서, 실제 진료 환경(real-world)에서의 개선된 치료 결과와 2년간 전체 의료비 43% 감소를 입증했습니다.[iii]
그렇다면 비용 절감 효과를 입증하기가 더 어려운 치료 영역에서는 어떨까요? 편두통 예방 시장은 보험사의 반응을 다르게 보여주는 또 다른 사례입니다.
사례 연구 2: 편두통 예방에서 매일 복용하는 경구제 vs. 장기 지속형 주사제
QULIPTA는 동일한 경로를 표적으로 하는 장기 지속형 정맥주사 또는 피하주사 치료제의 대안으로 출시된, 매일 복용하는 경구형 편두통 예방 치료제입니다. 주요 임상시험에서 QULIPTA는 AIMOVIG, AJOVY, EMGALITY와 유사한 월간 편두통 발생일 감소 효과를 보였습니다.[iv]
주목할 만한 점은 다음과 같습니다. QULIPTA의 정가는 AIMOVIG, AJOVY, EMGALITY보다 약 50% 높음에도 불구하고[v], 메디케어 어드밴티지 플랜에서 가장 높은 보험 적용률을 보이며, 상업 보험에서도 유사한 수준의 급여를 확보하고 있습니다.
겉으로 보기에는 직관에 반하는 결과입니다. 클래리베이트의 최근 real-world data에 따르면, 매일 복용하는 경구형 편두통 예방 치료의 순응도는 치료 옵션 중 가장 낮은 수준으로 알려져 있습니다.[vi]
그렇다면 급여를 보장받을 수 있었던 요인은 무엇일까요?
시장 역학, 플랜 설계, 리베이트 및 할인 구조, 그리고 전체 급여 구성 관리 측면에서 매일 복용하는 경구제가 제공하는 유연성 등이 복합적으로 작용했을 가능성이 큽니다.
새로운 투여 경로나 투여 빈도를 가진 치료제는 임상적 유효성이나 비용 절감 외에도 보험사에게 가치를 입증할 수 있는 여러 경로가 있습니다. 특히 급여 설계에 미치는 영향을 이해하는 것은 성공의 핵심 요소가 될 수 있습니다. 다만, 모든 경우에서 ‘편의성’이 보상을 받는 것은 아닙니다.
사례 연구 3: 편의성이 프리미엄으로 이어지지 않는 경우
궤양성 대장염과 크론병 치료제인 ENTYVIO는 월 1회 정맥주사(IV) 제형과 격월 투여 오토인젝터 제형으로 제공됩니다. 두 제형은 유효성과 안전성 프로파일이 유사하지만, 오토인젝터의 정가는 IV 제형보다 40% 높습니다.
급여 현황은 명확한 차이를 보여줍니다.
- 오토인젝터: 메디케어 어드밴티지 및 메디케어 고용주 그룹 면제 플랜에서 23%, 상업 보험에서 85%
- IV 제형: 전반적으로 99% 이상
이 사례에서 보험사들은 편의성만을 이유로 추가 비용을 보장할 의사가 없는 것으로 보입니다. 다만 메디케어 어드밴티지와 상업 보험 간 급여 차이는, 환자군 특성과 급여 설계가 여전히 접근성 결정에 영향을 미친다는 점을 시사합니다.편의성은 다른 요소들과 상호작용하지만, 단독으로 프리미엄 급여를 이끌기에는 충분하지 않습니다.
핵심 시사점
투여 경로나 투여 빈도를 보험사가 수용하는 것은 상황에 따라 달라집니다. 클래리베이트는 새로운 투여 경로나 투여 빈도를 제공하는 제품이 프리미엄 가격 또는 접근성을 확보하는 데 기여할 수 있는 네 가지 요인을 확인했습니다.
- 순응도의 유의미한 개선을 통해 입증되는 치료 결과 향상 또는 비용 절감
- 보험자의 재정적 부담을 낮추는 보험 적용 영역(benefit) 이동
- 보험적용을 요구하는 법적 또는 정책적 의무
- 바이오시밀러 또는 제네릭으로 인해 시장이 변화하는 환경에서의 리베이트 최적화
향후 게시글에서는 이러한 각 요소를 보다 심층적으로 살펴보고, 언제 그리고 어떻게 ‘편의성’이 보험자가 실제로 비용을 지불하는 가치로 전환되는지를 탐구할 예정입니다.
클래리베이트의 시장 접근 및 가격 전략 전문가들은 상업적 성공을 극대화할 수 있도록 전략을 분석하고, 최적화하며, 맞춤화하는 데 도움을 드립니다. 더 자세한 내용은 본 링크를 통해 확인하시거나 전문가와 상담해 보시기 바랍니다.
본 게시글은 Moira Ringo(커머셜 컨설팅 이사)와 Leyla Jiang(시니어 커머셜 컨설턴트)이 작성했습니다.
[i] 별도 표기가 없는 한, 유효성 및 안전성 데이터는 각 치료제의 FDA 허가사항(처방 정보 요약)에 근거함
[ii] DRG Fingertip Formulary, 2025년 10월 기준
[iii] Fu, A.Z. 외. BMC Psychiatry 22, 250 (2022)
[iv] QULIPTA, AIMOVIG, AJOVY, EMGALITY 허가사항 요약
[v] NAVLIN 가격 데이터베이스, 2025년 10월 기준
[vi] Clarivate 편두통 예방 치료 알고리즘: 청구 데이터 분석, 2025년 9월 발간
