MEG EGAN-AUDERSET
Medical & Regulatory Writer, Cortellis
Clarivate
英語原文
COVID-19の世界的な大流行が続く中、臨床家や政治家は、SARS-CoV-2感染症の治療薬として、すでに承認されている既知の医薬品を使用する可能性に熱心に対応してきました。まだ COVID-19 に特化して FDA によって承認された治療法がないため、医薬品の適応外使用は考えるまでもないように思えるかもしれません。
しかし、医薬品の適応外使用にはリスクがないわけではありません。ある適応症に対して安全かつ有効であると承認された化合物の多くは、別の適応症に対しては効果も安全性もありません。治療法の潜在的な利点とリスクを秤量することは、FDAの承認プロセスの不可欠な部分であり、FDAは非常に真剣に取り組んでいます。世界的なウイルスの大流行に直面しても、FDAは、公衆衛生の保護というその主な責任に背くことがないように、その基準を下げることを望んでいません。
公衆衛生上の緊急事態の間に潜在的な治療法にアクセスする
新しい適応症のために承認された薬を再利用することは、確かに「治療法の選択肢がほとんどない、またはない病気や条件の治療のための効率的な医薬品開発の道筋」であるかもしれない、とFDAは述べています。同機関は2019年12月に、適応外使用の可能性を探るための2日間の公開会議を共催しました[FDA Workshop Bulletin: Addressing Obstacles to Repurposing Off-Patent Drugs, 05/06-December-2019]。
ワークショップにおいてFDAの講演者は、新薬申請（NDA）、生物製剤ライセンス申請（BLA）、承認されたNDAやBLAへの補足承認を追求するための典型的な規制パスウェイについて説明しました。適応外使用医薬品については、連邦食品医薬品化粧品法（FD&C法）の第505条(b)(2)項に記載されている「intermediate pathway」が最も関連性が高いと考えられるとのことです。505(b)(2)の申請は、通常、1)以前に承認された医薬品の安全性と有効性についての事前の知見、2)公表された文献に基づいて行われます。
明らかに、これらは「典型的な」状況ではありません。しかし、FDAの迅速承認プログラムでさえ、すでにSARS-CoV-2に感染している人々を治療するために、製品（たとえ適応外使用されたものであっても）を迅速に市場に送り出すように設計されているわけではありません。しかし、COVID-19を治療する製品の承認を迅速化するのに役立つ可能性がある既存のFDAのプログラムがあります。
連邦食品医薬品化粧品法(FD&C法)の第505条(b)(2)項に記載されている「intermediate pathway」が、「医薬品適応外使用」の承認に最も関連する手段であると考えられています。
緊急使用承認（EUA）-FD&C法の第564条には、化学的、生物学的、放射線学的、および核（CBRN）の脅威に対する公衆衛生保護の強化を目的として、FDAによる医療対策（MCM）の確保と利用を促進するためのEUA権限が記載されています。第564条では、米国保健福祉省（HHS）長官が、CBRNの脅威によって引き起こされる重篤または生命を脅かす疾患/症状の診断法、治療法、予防法を緊急に使用することを正当化する「緊急事態または脅威」を宣言した場合、FDAは未承認の医薬品の使用、または承認医薬品の適応外の使用を許可することができます。
COVID-19の場合、
- 2020年1月31日、HHS長官は、”2019年新型コロナウイルス（2019-nCoV）の確定症例の結果として、公衆衛生上の緊急事態が米国に存在することを正式に決定しました。” しかし、FDAが指摘したように、この宣言によってFDAはEUAを発行することができませんでした。FDAのアクションのためには、長官はFD&C法第564条の下で別の決定と宣言をしなければなりませんでした。
- 2月4日、長官はCOVID-19に関する公衆衛生上の緊急事態が “国家安全保障または海外に住む米国市民の健康と安全保障に影響を与える重大な可能性がある“と判断しました。その後、その決定に基づきCOVID-19公衆衛生上の緊急事態は、SARS-CoV-2の検出および/または診断のための体外診断法の緊急使用、および “個人用呼吸器保護装置”の緊急使用を許可することを正当化すると宣言しました。
- 3月10日、HHS長官は、Public Readiness and Emergency Preparedness Act (PREP法)に基づく宣言の中で、対象となる対策を「製造、配布、管理、処方、または使用」する者に「liability immunity」（2020年2月4日発効）を拡大しました。宣言では、「対象となる対策」を「COVID-19、またはSARS-CoV-2またはその変異ウイルスの感染の治療、診断、治癒、予防、軽減に使用される抗ウイルス剤、その他の薬剤、生物学的製剤、診断薬、その他の装置、ワクチン、またはそのような製品の投与に使用される装置、およびそのような製品のすべての構成要素と構成材料」と定義しています。
- 3月24日、秘書官は「医療機器として使用される代替製品」、人工呼吸器、人工呼吸器として使用するために改造された麻酔ガス機器、人工呼吸器チューブのコネクター、その他の付属品を含む、パンデミック中の医療機器の緊急使用を認めるに足る状況があると宣言しました。
FDAはすでに複数のCOVID-19診断テストについてのEUAを発行しており、全国の試験所や製造会社が他のテストの開発や配布に取り組んでいます［FDA Workshop Bulletin: FDA Policy for COVID-19 Diagnostic Tests, 25-March-2020]。(注：FDAは、COVID-19診断薬のEUA承認リストをオンラインで更新しています)。FDAはまた、米国労働安全衛生研究所（NIOSH）によって承認された使い捨てのフィルター式顔面呼吸器（FFR）と、NIOSHによって承認されていない「特定の」輸入FFRに対してもEUAを発行しています。
FDA Expanded Access Program
一般的に「compassionate use」と呼ばれるFDAの拡大アクセスプログラムは、治験薬（IND）の臨床試験目的外の使用や、リスク評価・緩和戦略（REMS）によって利用が制限されている医薬品の使用を可能にしています。21 CFR 312, Subpart Iで説明されているように、拡大アクセスプログラムは”患者の重篤な疾患や状態を診断、モニタリング、または治療するための同等または満足のいく代替療法がない場合に、そのような医薬品を利用できるようにすることを目的としている “とされています。
拡大アクセスの基準には、「患者が受ける潜在的な利益が治療の潜在的なリスクを正当化する」という要件と、疾患や状態に対して潜在的なリスクが「不合理ではない」という要件が含まれています。さらに、医薬品への拡大アクセスは、同じ用途の医薬品の承認を支持しうる臨床試験を妨害してはなりません。FDAは、個々の患者や患者グループに拡大アクセスを適用することができますが、個々の患者（緊急時の使用を含む）、「中規模」の患者群、および広範囲の治療に使用する場合のそれぞれにおいて、特定の基準を満たさなければなりません。
現在の取り組み
COVID-19の治療法の一つとして、現在研究が進められているのは、「COVID-19ウイルスから回復した人々から提供された血液から採取される抗体を豊富に含む血液製剤であり、病気の期間を短縮したり、重症度を軽減したりする可能性がある」とFDAは説明しています[FDA Press Release, 24-March-2020]。FDAのウェブサイトでは、21 CFR 312に記載されている「伝統的な」IND規制経路を引用しながら、回復期血漿に興味のある研究者が治験薬使用の申請を行うことを「奨励」しています。
重篤なCOVID-19感染症または直ちに生命を脅かすCOVID-19感染症を有する」個人患者は、医師が単一患者緊急IND（eIND）を申請すれば、COVID-19の回復期血漿への拡大アクセスを求めることができる、とFDAのウェブサイトは述べています。21 CFR 312.310で説明されているように、このタイプの拡張アクセスは、”ライセンスを取得した医師による個々の患者の治療 “に関連しています。
Scripps Research Instituteの研究者は、SARS-CoV-2に感染した人々に有効な治療法となりうる既存の抗ウイルス剤を特定するために、FDA承認薬のコレクションであるReFRAMEに含まれる14,000種類以上の化合物を検討しています。Scripps Researchの他のプロジェクトでは、SARS-CoV-2の複製を防ぐ分子の評価や、6つのCOVID-19臨床試験で研究中のremdesivir（Gilead Sciences, Inc.製）の効果を向上させるためのアドオンとして既存の薬剤を使用することを調査しています。
パンデミックの進行に伴い、COVID-19の治療薬を開発している企業は、治験薬の需要の増加に直面しています。例えば、Gilead社のウェブサイトでは、remdesivirに対する「圧倒的な需要」について言及しており、同社は「現在、個人からのoverwhelming demandの依頼を受け付けている段階から、より広範な使用のためのプログラムを開発する段階に移行している」と述べています。
得られた教訓
医薬品の適応外使用を急ぐことの危険性は、今週、アリゾナ州の男性がSARS-CoV-2感染から身を守ると考えていた化学物質、リン酸クロロキンを摂取して死亡したことで劇的に明らかになりました。
医療用クロロキンは、処方箋薬、最初の抗マラリア薬として 1949 年に FDA によって承認されました。しかし、これとは別の非医療用クロロキンは、魚の水槽をきれいにするために使用される製品でとして販売されています。ニュースによると、男性と彼の妻は、COVID-19の潜在的な治療法として、その効果を絶賛するテレビ報道を見た後、この化学物質を服用しました。
“The nice part is that it’s been around a long time, so we know that if—if things don’t go as planned, it’s not going to kill anybody.”
ドナルド・トランプ米大統領は3月19日のホワイトハウスでの記者会見で、クロロキンについてこう述べました。
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